Le VRS au cœur de l'actualité
De nombreuses communications lors de cet ESPID ont été consacrées au virus respiratoire syncitial (VRS). Depuis des dizaines d’années, ce virus est connu pour être responsable des épidémies de bronchiolites annuelles, déséquilibrant le fonctionnement des urgences et des services de pédiatrie. Cependant, l’épidémie de bronchiolites n’est “que” le meilleur marqueur de la circulation du VRS, mais n’est pas, et de loin, la plus fréquente des manifestations cliniques liées à l’infection par cette famille de virus. Aussi pour comprendre les évolutions de la prévention des infections à VRS, quelques éléments virologiques, immunologiques, épidémiologiques et cliniques sont nécessaires.
Le fardeau des infections à VRS est tous les ans très lourd, et représente, de loin, la principale cause d’hospitalisations en pédiatrie. Généralement l’épidémie se produit entre la fin du mois d’octobre et le début du mois de janvier surchargeant les urgences et les services de pédiatrie. L’intensité des épidémies varie d’une année sur l’autre conduisant parfois à des transferts de nourrissons bien loin de leur domicile. La saison 2022-23, après la levée des mesures COVID, a été particulièrement intense mettant en danger l’ensemble de la filière de soins pédiatriques. Il est donc nécessaire de proposer des mesures de prévention, bien qu’il soit difficile d’imaginer de pouvoir proposer une protection globale durant toute la vie contre les infections à VRS. L’objectif est donc de limiter la prévention aux sujets qui payent le plus lourd tribut, autrement dit les petits nourrissons et les sujets âgés. Bien entendu les mesures d’hygiène “respiratoires” telles qu’elles ont été appliquées aux phases les plus aiguës de la pandémie COVID ont une efficacité certaine. Elles ont aussi des inconvénients qui ont été bien mis en évidence lors de leur levée. Néanmoins ces mesures restent nécessaires lors de la phase aiguë de l’épidémie de VRS pour protéger les plus fragiles, des formes graves : hygiène des mains, non-fréquentation des milieux fermés très fréquentés, port de masque autour des plus fragiles…
Reste la prévention par l’immunisation :
- Le VRS est un petit virus à ARN monocaténaire enveloppé comportant au moins deux sous-types A et B. A l’intérieur de ces deux sous types, des souches présentant des mutations sont fréquentes et peuvent devenir prédominantes d’une année sur l’autre, d’une région à l’autre, mais d’une façon générale, elles restent globalement sensibles à l’immunité induite par une infection précédente ou par les anticorps monoclonaux. Parmi les protéines exprimées par le virus, deux d’entre elles jouent un rôle important. La protéine G qui permet l’adhésion aux cellules respiratoires et la protéine F (de fusion) qui se présente sous deux formes : pré-fusionnelle ou post-fusionnelle. C’est cette protéine F, dans sa forme pré-fusionnelle, qui est la cible des anticorps monoclonaux ou des vaccins disponibles ou en cours de développement. Il faut souligner que les anticorps monoclonaux et les vaccins ne ciblent pas les mêmes zones fonctionnelles de la protéine F.
- L’immunité induite par l’infection n’est pas durable et des réinfections surviennent tout le long de la vie, généralement avec des formes moins sévères sauf chez le sujet âgé chez lequel le VRS redevient une cause de morbidité et mortalité importante, comparable à la grippe ou au pneumocoque. Depuis très longtemps, on a pu observer que les épidémies de bronchiolites (meilleur marqueur de la circulation intense du VRS) surviennent tous les ans à la même période dans une même région. Cette période correspond généralement au moment où le taux d’anticorps maternel anti-VRS (mesuré sur le sang du cordon) est le plus faible. On sait aussi que, plus le taux d’anticorps maternel est faible, plus le nouveau-né ou le jeune nourrisson risque de faire une forme grave de la maladie et d’être hospitalisé.
- Les manifestations induites par l’infection à VRS chez l’enfant sont loin de se limiter aux bronchiolites (figure 1). Beaucoup plus souvent, les enfants ne présentent qu’une rhinopharyngite ou une otite (les otites où le VRS est impliqué semblent beaucoup plus fréquentes que les bronchiolites), des bronchites, des pneumonies…Mais l’idée la plus récente et la plus intéressante est le rôle de l’infection à VRS dans les infections à pneumocoques. Plusieurs études suggèrent qu’une part importante (30 à 60%) des infections invasives à pneumocoques sont attribuables à une infection à VRS, en particulier chez le petit nourrisson (figure 2). Chez le sujet âgé, l’infection à VRS se manifeste par un tableau de bronchite fébrile, ou de pneumopathie avec une gravité comparable à celle de la grippe. L'atteinte est plus fréquente chez les patients cardiaques, entraînant très souvent des complications cardiovasculaires.
Le fardeau des infections à VRS est tous les ans très lourd, et représente, de loin, la principale cause d’hospitalisations en pédiatrie. Généralement l’épidémie se produit entre la fin du mois d’octobre et le début du mois de janvier surchargeant les urgences et les services de pédiatrie. L’intensité des épidémies varie d’une année sur l’autre conduisant parfois à des transferts de nourrissons bien loin de leur domicile. La saison 2022-23, après la levée des mesures COVID, a été particulièrement intense mettant en danger l’ensemble de la filière de soins pédiatriques. Il est donc nécessaire de proposer des mesures de prévention, bien qu’il soit difficile d’imaginer de pouvoir proposer une protection globale durant toute la vie contre les infections à VRS. L’objectif est donc de limiter la prévention aux sujets qui payent le plus lourd tribut, autrement dit les petits nourrissons et les sujets âgés. Bien entendu les mesures d’hygiène “respiratoires” telles qu’elles ont été appliquées aux phases les plus aiguës de la pandémie COVID ont une efficacité certaine. Elles ont aussi des inconvénients qui ont été bien mis en évidence lors de leur levée. Néanmoins ces mesures restent nécessaires lors de la phase aiguë de l’épidémie de VRS pour protéger les plus fragiles, des formes graves : hygiène des mains, non-fréquentation des milieux fermés très fréquentés, port de masque autour des plus fragiles…
Reste la prévention par l’immunisation :
- La vaccination des sujets âgés a montré dans plusieurs études, une protection contre les formes graves avoisinant les 80%. Plusieurs industriels ont déjà des vaccins qui sont à un stade avancé de leur développement.
- La vaccination des nourrissons n’apparait pas pour l’instant comme une option d’actualité. En effet, les formes les plus graves de l’infection à VRS surviennent très tôt dans la vie (dans les 3, voire les 2 premiers mois de vie), si bien qu’une vaccination même si elle était efficace, ne pourrait être que trop tardive.
- L’injection d’anticorps monoclonaux anti-VRS existe depuis maintenant plus de 15 ans (Synagis® ou palivizumab). Son coût et la nécessité d’injection mensuelle pendant la période de circulation virale, font qu’elle est principalement réservée aux grands prématurés fragiles. L’arrivée prochaine d’anticorps monoclonaux en une seule injection pour la saison VRS, avec des coûts moindres, change la donne (Nirsevimab®). Il entrainerait chez les sujets , une baisse des hospitalisations pour infections à VRS d’environ 80 % dans les 6 premiers mois de vie. D’autres anticorps monoclonaux devraient être disponibles dans les prochaines années.
- L’autre option est la vaccination des femmes enceintes dans le deuxième ou troisième trimestre de grossesse. Une étude récemment publiée donne des résultats du même ordre que l’anticorps monoclonal, élargissant ainsi l’arsenal préventif.
