Lors de l’interprétation d’un scanner thoracique de pneumopathie interstitielle diffuse (PID), un aspect marqué d’atténuation en mosaïque est classiquement considéré comme un signe en faveur d’une pneumopathie d’hypersensibilité chronique (PHS) plutôt que d’une FPI (1, 2). Cet aspect n’est en fait pas univoque et peut correspondre à plusieurs types d’anomalies, que sont des lobules hypodenses, des lobules hypodenses avec piégeage aérien sur les clichés en expiration, des lobules préservés entourés de verre dépoli lobulaire, ou un aspect “en fromage de tête” caractérisé par la coexistence au niveau d’un même lobe de lobules denses (verre dépoli lobulaire), de lobules préservés et hypodenses (avec donc 3 niveaux de densité pulmonaire) (3). Récemment, une étude rétrospective a évalué la valeur diagnostique de ces différentes lésions chez des patients atteints de PHS ou de FPI, répartis entre une cohorte de dérivation (PHS : n = 45 ; FPI : n = 57) et une cohorte de validation (PHS : n = 28 ; FPI : n = 34) (3). Dans les 2 cohortes, les scanners thoraciques des patients étaient relus par 2 radiologues indépendants, en aveugle des données cliniques. Dans la cohorte de dérivation, un aspect en fromage de tête présent de façon bilatérale dans au moins 3 lobes pulmonaires possédait pour le diagnostic de PHS une spécificité de 93 % et une sensibilité de 49 %, proches de celles d’un aspect de même étendue de lobules hypodenses (86 % et 51 %) ou de piégeage aérien (91 % et 49 %). Dans la cohorte de validation, la forte spécificité de l’aspect en fromage de tête a été confirmée (94-95 %), mais pas celle de l’aspect de lobules hypodenses (65 %) ou de piégeage aérien (64-65 %). 

Quelles implications pour la pratique ?

La PHS chronique, 3^e forme de PID chronique la plus fréquente après la FPI et les PID associées aux connectivites (et 1^re forme dans certaines régions du monde), est due à une réaction immunoallergique résultant d’une exposition répétée et prolongée à un ou plusieurs allergènes inhalés (protéines aviaires, moisissures, substances chimiques, etc.) (4, 5). Même après discussion multidisciplinaire, son diagnostic est souvent difficile, en raison de l’absence fréquente de mise en évidence d’un antigène causal (plus de 50 % des cas), d’une présentation clinique et tomodensitométrique hétérogène et pouvant être identique à celle d’autres PID, notamment une FPI, et de l’absence de critères diagnostiques validés (4-6). De fait, dans une étude récente ayant évalué la concordance des diagnostics étiologiques de PID au cours de 7 discussions multidisciplinaires (DMD) d’équipes expertes, la concordance concernant la probabilité d’un diagnostic de PHS était faible (coefficient d’accord inter-DMD de 0,29), inférieure à celle observée pour tous les autres diagnostics (7). L’étude présentée, avec l’avantage d’une double évaluation dans une cohorte de dérivation et une cohorte de validation et malgré certaines limites (évaluation de la valeur diagnostique d’un signe radiologique ayant pu être déjà pris en compte lors du diagnostic initial, et possibilité d’un biais cognitif rendant les radiologues moins attentifs à d’autres signes radiologiques lors de la relecture des scanners), suggère que l’aspect en fromage de tête, ou triple densité, pourrait être l’anomalie tomodensitomérique possédant la meilleure valeur diagnostique pour différencier une PHS d’une FPI, plus importante que celle d’un simple aspect en mosaïque tel qu’actuellement mentionné dans les recommandations (1, 3). Cet aspect vient d’être inclus dans les très récents critères diagnostiques de PHS (8).

20-0659-10/2020 Boehringer Ingelheim France SAS