Lorsque le scanner thoracique de haute résolution pratiqué dans un contexte évocateur de FPI montre un aspect de PIC certaine, incluant une prédominance sous-pleurale et basale des lésions, un aspect en rayon de miel, avec éventuellement des bronchectasies ou des bronchiolectasies de traction, et pas de signes en faveur d’un autre diagnostic, sa valeur prédictive positive concernant la présence d’une PIC histologique – et donc, en contexte idiopathique, le diagnostic de FPI – est très élevée, comprise entre 90 et 100 % (1, 2). Mais qu’en est-il en l’absence de rayon de miel, lorsque seuls les autres signes sont présents ? Afin de répondre à cette question, une étude a évalué les corrélations entre les aspects tomodensitométriques (TDM) et les aspects histopathologiques chez 201 patients présentant une sémiologie TDM de fibrose pulmonaire (anomalies réticulaires et/ou irrégularité sous-pleurale ou bronchectasies de traction, avec ou sans rayon de miel) et ayant bénéficié dans l’année suivant la réalisation du scanner d’une analyse histologique pulmonaire (âge moyen : 62,9 ans, 62 % d’hommes, 61 % de fumeurs ou d’anciens fumeurs) (3). Les images TDM ont été relues par 2 ou 3 radiologues expérimentés puis classées en 4 catégories : PIC certaine, PIC probable, comportant des signes typiques de PIC mais pas de rayon de miel, PIC incompatible et PIC indéterminée (pas d’aspect suffisamment caractéristique de PIC certaine, probable ou incompatible). Parallèlement, les analyses histologiques ont été relues par 2 anatomopathologistes spécialisés et classées en 4 catégories : PIC certaine, PIC probable, PIC possible et non-PIC (selon les critères du consensus ATS/ERS 2011 sur la classification des pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques). La concordance entre un aspect TDM de PIC probable et un aspect histologique de PIC certaine ou probable a été de 82,4 % (n = 28/34), comparable à celle observée en présence d’un aspect de PIC certaine (n = 17/25 ; p = 0,20), et significativement plus importante qu’en présence d’un aspect de PIC indéterminée (54,2 % ; n = 39/72 ; p = 0,01) (tableau I). Les auteurs ont conclu que les aspects TDM de PIC probable et de PIC indéterminée représentent 2 catégories diagnostiques distinctes, à séparer dans les recommandations d’analyse radiologique des lésions (3). 


Quelles implications pour la pratique ?

En France, les recommandations pratiques de 2017 sur le diagnostic et la prise en charge de la FPI distinguent actuellement 2 catégories diagnostiques TDM pour les aspects de PIC : la PIC certaine, incluant un aspect en rayon de miel, et la PIC possible, en l’absence de rayon de miel (1). Au cours des dernières années, plusieurs études, incluant celle présentée, ont montré qu’un aspect TDM de PIC possible pouvait avoir une bonne valeur prédictive de PIC histologique lorsque tous les autres critères TDM de PIC sont présents (2-6). Tenant compte de ces avancées, les recommandations internationales ATS/ERS/JRS/ALAT sur le diagnostic de la FPI publiées en 2018 ont évolué vers le remplacement de la catégorie “PIC possible” par une catégorie “PIC probable” et l’introduction d’une catégorie “PIC indéterminée” (tableau II)(2). En cas de PIC probable ou indéterminée (et de signes en faveur d’un autre diagnostic), les nouvelles recommandations suggèrent de façon conditionnelle d’envisager la réalisation d’un lavage bronchoalvéolaire et/ou d’une biopsie pulmonaire chirurgicale (2). La place de la biopsie est discutée en cas de PIC probable, la probabilité de FPI étant élevée dans un contexte clinique évocateur, et un diagnostic de travail de FPI est souvent retenu par la discussion multidisciplinaire dans ce cas. En France, de nouvelles recommandations nationales intégrant ces modifications dans l’algorithme diagnostique de la FPI sont en cours de préparation. 

19-0411-05/2019 – Boehringer Ingelheim France SAS.