L’initiation précoce d’un traitement antirétroviral chez les patients infectés par le VIH et présentant une tuberculose permet de réduire la mortalité en cas de faible taux de CD4 mais augmente le risque de tuberculose paradoxale associée au syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS). L’objectif de cette étude, randomisée en double aveugle et contrôlée versus placebo, menée en Afrique du Sud, était d’évaluer l’intérêt d’une administration prophylactique de prednisone (4 semaines : 40 mg/j pendant 14 jours puis 20 mg/j les 14 jours suivants) chez les patients à haut risque. Ont été inclus des patients infectés par le VIH initiant un premier traitement ARV, ayant débuté un traitement antituberculeux dans les 30 jours précédant l’initiation des ARV et avec un taux de CD4 < 100 cellules/mm³. Le critère principal d’évaluation était le développement d’une tuberculose paradoxale associée à un IRIS dans les 12 semaines suivant l’initiation des ARV. Au total, 240 patients ont été inclus : âge médian de 36 ans, 60 % d’hommes et 73 % avec une tuberculose microbiologiquement confirmée. Le taux médian de CD4 était de 49 cellules/mm³ et la médiane de CV à 5,5 log10 copies/ml. Ils ont été répartis en 2 groupes (prednisone ou placebo, n = 120 dans chaque groupe) et 18 patients ont été perdus de vue ou sortis d’étude. Les résultats montrent qu’une tuberculose paradoxale associée à un IRIS a été diagnostiquée chez 39 patients du groupe prednisone (32,5 %) versus 56 (46,7 %) dans le groupe placebo : RR = 0,70 (IC₉₅ : 0,51-0,96 ; p = 0,03) [figure]. 

Des glucocorticoïdes en ouvert ont été administrés pour traiter la tuberculose paradoxale associée à l’IRIS chez 16 patients du groupe prednisone (13,3 %) et 34 du groupe placebo (28,3 %) : RR = 0,47 (IC₉₅ : 0,27-0,81). Cinq décès ont été recensés dans le groupe prednisone versus 4 dans le groupe placebo (p = 1,00). Pas de différence significative en ce qui concerne la survenue d’infections sévères : 11 patients (prednisone) versus 18 patients (placebo) [p = 0,23]. Un cas de sarcome de Kaposi a été observé dans le bras placebo. Il s’agit donc d’une étude positive en faveur de l’intérêt de l’administration de prednisone en prophylaxie sur 4 semaines chez les patients à haut risque de tuberculose paradoxale associée à un IRIS, avec une plus faible incidence de survenue et une absence d’augmentation du risque d’infections sévères ou de cancers.